			담 당	팀 장	부처장	교무처장
				전결	-

일반휴학 신청원(질병)

단과대학

학과(부)

학년

학번

성명

(인)

연락처

이메일

휴학신청일

휴학학기 수

휴학 최대 (    ) 학기 중 (    ) 학기 사용함

□ 개인정보 수집·이용 사항 고지

개인정보보호법 제15조제1항제2호에 따라 정보주체의 동의 없이 개인정보를 수집‧이용합니다.

개인정보 처리목적	개인정보 항목	수집 근거	보유기간
휴학 업무 처리	단과대학,학과(부),학년,학번, 성명,연락처,이메일, 휴학신청일, 휴학학기수	고등교육법 제23조의4	신청원 및 증명서류: 10년 학적기록: 준영구

□ 민감정보 수집‧이용 동의

민감정보 항목	수집목적	보유기간
진단서 및 건강센터 확인서(질병정보)	휴학 업무 처리	10년

※ 민감정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 휴학 처리에

제한을 받을 수 있습니다.

민감정보 수집·이용 동의	□예 □아니요 성명: (인)

[보호자 정보]

보호자 성명

(인)

연락처

학생과의 관계

◎ 개인정보 수집·이용 동의

개인정보 처리목적	개인정보 항목	보유기간
휴학 업무 처리, 보호자 확인	보호자 성명,연락처, 학생과의 관계	신청원: 10년

※ 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 휴학 처리에

제한을 받을 수 있습니다.

개인정보 수집·이용 동의	□예 □아니요 성명: (인)

[필수 제출서류: 진단서 및 건강센터 확인서 각 1부]

20     년      월      일

연세대학교 교무처장 귀하

* 신청원 제출 후 연세포탈서비스에서 학적변동 내역을 확인하여 주시고, 휴학 중 연락처가 변경되면 반드시 수정하여 주시기 바랍니다.

* 휴학연한 만료 후 복학하지 않을 경우 미복학 처리됩니다.

* 도서 대출 중일 경우 휴학 중에도 연체료가 부과됩니다.